卵巢残余综合征

　　卵巢残余综合征(ORS)指在阴式或腹式切除双侧卵巢后，再次出现功能性的卵巢组织，并产生盆腔疼痛或包块等症状和体征的一组症候群。1958年Brentano PF和Grogan RH先后描述了本综合征。经过手术后病理观察，证实本征患者在不应有卵巢组织的部位存在卵巢组织。

　　1、ORS最常见的临床表现是下腹痛伴盆腔包块。常发生在进行困难的双侧卵巢切除术后数周及数年内，多发生在术后5年内。下腹疼痛约占65%，盆腔肿块约占75%。

　　2、疼痛表现多种多样，持续性或间歇性，一侧或双侧下腹周期性或持续性隐痛、钝痛、刺痛或进行性腹痛可向会阴部放射，部分向背部放射，有些病例疼痛甚剧而需急诊。

　　3、有盆腔压迫感。

　　4、多数患者有性交痛或性交困难。

　　5、少数可因输卵管受侵犯而出现肋部疼痛，以及经常出现尿路感染。有功能的卵巢残留组织使膀胱出口梗阻，从而出现急性尿潴留。残留的卵巢容易囊性变，造成输尿管远端梗阻。静脉肾盂造影可见输尿管扩张或移位尿路梗阻的特点，周期性发作，表现为肾绞痛、血尿、膀胱刺激症状等。

　　卵巢残余物综合征的临床诊断较困难。文献报道此综合征患者接受手术次数有多达7～8次者，故对接受双侧卵巢切除术后有盆腔疼痛者，均应考虑到卵巢残余物综合征的可能，特别是那些具有高危因素的患者。

　　1、卵巢残余综合征

　　术前诊断主要依靠病史。患者常有因子宫内膜异位症或盆腔炎等行双侧卵巢切除的病史，手术一般较困难或有多次手术史，以及慢性、复发性盆腔疼痛，少数伴有腹膜症状。术后出现持续性或周期性下腹疼痛和性交痛，伴有盆腔包块，个别患者可有肋部疼痛

　　2、除病史外

　　还需参考体检和妇科检查，激素水平检测和超声、CT检查等。盆腔包块在双合诊时由于盆腔有致密粘连往往不易查出，而作三合诊查出率较高，常可扪及于增厚的骶、主韧带处有小结节或盆腔包块。B超查出包块有助于诊断和盆腔探查术前定位。B超图像为边界清晰的盆腔肿块回声，有少量液体围绕。

　　3、ORS的诊断标准

　　(1)1次或多次妇科手术中切除双侧卵巢。

　　(2)未用雌孕激素替代治疗的情况下，血清FSH呈绝经前水平(<40mU/ml)，表明存在有功能的卵巢组织。成功的卵巢残留组织切除后，FSH水平在术后1周内超过40mU/ml。

　　(3)再次手术时发现：剖腹探查可见盆腔致密粘连，在盆底、骨盆漏斗韧带及输尿管上有小结节，或可见到3～10cm大小的盆腔包块，位于髂内血管附近或阴道残端侧角处，与周围组织如膀胱直肠、乙状结肠粘连。肿块还可包绕输尿管，术中切除组织送病检证实为卵巢组织。

　　4、病理诊断

　　多数切除的卵巢残余物组织切片显示，在肿块或粘连增厚的组织中可见正常卵巢组织、单纯囊肿、囊状卵泡或卵泡囊肿、出血性黄体或多个退化程度不等的黄体，黄体外围绕黄素化颗粒细胞和卵泡内膜细胞，证实残余的组织是有功能的卵巢组织。

　　5、静脉肾盂造影

　　可显示肾盂扩张和输尿管移位。

　　6、GnRHa和氯米芬刺激试验

　　因触发促性腺激素释放刺激，雌二醇值显著增加而证实ORS的诊断。

　　7、CT和MRI

　　有关CT和MRI用于ORS诊断的文献报道，其诊断价值尚难以定论。

　　1、药物治疗

　　a、对症状较轻的患者可采用口服避孕药周期治疗，以抑制下丘脑-垂体-卵巢轴功能，使卵巢不能排卵而萎缩。一般用药2～3个月，大多数患者盆腔痛可缓解，包块缩小。

　　b、促性腺激素释放素类似物(GnRHa)可抑制卵巢功能，使患者症状和体征缓解。

　　c、长效大剂量孕激素可通过抑制卵巢排卵功能而达到治疗作用。

　　d、雄激素通过对抗雌激素，减轻盆腔充血，达到缓解疼痛的目的。常用甲睾酮(甲基睾丸素)舌下含服。

　　2、放射治疗

　　用去势剂量放射线照射盆腔，去除卵巢功能，缓解盆腔疼痛症状。但有报道对盆腔放疗，其症状尚未改善。这是因ORS患者常有盆腔粘连，肠管固定，进行盆腔放疗极易损伤肠管引起肠炎，故放疗不易被患者接受。

　　3、手术治疗

　　手术切除卵巢的残余物仍是主要的治疗方法，既可进一步明确诊断，又可做到彻底治疗。10%～30%的ORS患者于术中不能完全切除卵巢残留组织，8%～10%的ORS患者术后仍有复发。可能手术时应仔细分离后腹膜，暴露输尿管及主要血管，以便完全切除残余的卵巢组织。由于卵巢残余综合征往往发生于困难手术或多次手术后患者，盆腔粘连显著，需广泛分离，故手术时间较长，失血量较多，手术并发症亦较多，如输尿管和肠道的损伤。有的病例因致密粘连而行肠切除及肠吻合术，有的因输尿管损伤而行输尿管膀胱吻合术，有的行探查性膀胱切开术。对有泌尿道症状者术中作膀胱镜和逆行肾盂造影术，并在探查卵巢残余物前置输尿管导管，以避免损伤输尿管。腹腔镜或剖腹探查的选择应根据手术困难的程度和手术者的经验而个体化。

　　4、预防性切除卵巢的问题

　　为了防止本病的发生，有人认为在子宫切除时，必须切除卵巢。但考虑此综合征少见，因此不宜单纯做预防性的卵巢切除术。关于在子宫切除时，预防性切除健侧卵巢的问题，各家看法不一。很多学者认为：凡子宫切除时均行预防性卵巢切除或按年龄而定，如果保留卵巢，应先做活检，预防卵巢癌的发生。

　　为了预防本征的发生，有人认为在子宫切除术时必须切除卵巢，但多数学者认为本综合征并不常见，子宫切除术时对卵巢的留舍问题，应按年龄而定。