分泌性中耳炎

　　分泌性中耳炎是以中耳积液及听力下降为特征的中耳非化脓性炎性疾病，又称为渗出性中耳炎、非化脓性中耳炎、黏液性中耳炎、卡他性中耳炎、鼓室积液、浆液性中耳炎、浆液—黏液性中耳炎、无菌性中耳炎。为耳鼻喉常见疾病之一。儿童多见。在上呼吸道感染后以耳闷胀感和听力减退为主要症状。由于耳痛不明显，儿童主诉不清，在小儿听力受到影响时家长才发现就诊，常常延误诊断和治疗。分泌性中耳炎可造成儿童的听力损失，影响言语语言发育，应高度警惕和及时观察治疗。对于成人单侧病变者，应尽早明确病因，排除鼻咽部及其周围间隙的占位性肿瘤，尽早缓解症状、改善生活质量。

　　分泌性中耳炎的临床表现主要为听力下降，可随体位变化而变化，轻微的耳痛，耳鸣，耳闷胀和闭塞感，摇头可听见水声。耳科专科检查可见鼓膜内陷，呈琥珀色或色泽发暗，亦可见气液平面或气泡，鼓膜活动度降低。

　　婴幼儿则表现为对周围声音反应差，抓耳，睡眠易醒，易激惹。婴儿对周围的声音没有反应，不能将头准确地转向声源;即使患儿没有主诉听力下降，家人则发现患儿漫不经心、行为改变、对正常对话无反应、在看电视或使用听力设备时总是将声音开得很大;对于反复发作的急性中耳炎，应警惕在发作间歇期可能持续的分泌性中耳炎;学习成绩差;平衡能力差，不明原因的笨拙;言语语言发育迟缓。

　　根据病史及专科检查，结合鼓室导抗图和声反射、耳显微镜或内镜检查，鼓膜穿刺或切开术等可以明确诊断。

　　治疗原则为积极治疗原发病及邻近病灶，去除病因，改善咽鼓管的通气功能，平衡和消除中耳鼓室内的负压状况，通畅引流鼓室内的积液，防止鼓室粘连和中耳胆脂瘤及胆固醇肉芽肿的发生。

　　1、成人分泌性中耳炎的治疗

　　a、保守治疗①鼻腔收缩剂改善咽鼓管通气功能，常用药物为麻黄素制剂、盐酸羟甲唑啉等药物，但是使用此药物要注意防止药物依赖，一般疗程不超过1周，若频繁过量使用易引起药物性鼻炎。麻黄素类鼻腔收缩剂可升高血压，老年人用药后应观察血压变化。②黏液促排剂可调节咽鼓管及鼓室内黏膜生理功能，促进鼓室内积液排除，改善黏膜黏液毯的清理作用，常用药物有：盐酸氨溴索等药物。③抗生素在急性期内，可短期内使用敏感抗生素。④口服糖皮质激素对于无糖尿病等禁忌证的患者，可使用糖皮质激素类药物如泼尼松等口服，但只可作短期治疗，不宜长期使用。⑤鼻用糖皮质激素改善鼻腔炎症状态，消除炎症介质，且相对口服糖皮质激素更为安全，局部作用于鼻腔、鼻咽、咽鼓管，全身副作用小。⑥咽鼓管吹张可采用咽鼓管吹张器、捏鼻鼓气法、波氏球法或导管法促使咽鼓管通畅，还可经导管向咽鼓管咽口吹入泼尼松龙，达到通畅和引流的目的。但应用此方法时须注意鼻腔不能有鼻涕，不然容易将鼻涕吹入鼓室，引起急性化脓性中耳炎。

　　b、手术治疗①鼓膜穿刺抽液可同时作为诊断方法及治疗方法，可有效清除中耳积液，改善中耳通气。必要时可重复穿刺，或抽液后注入糖皮质激素类药物。②鼓膜切开术适用于分泌的液体较粘稠，鼓膜穿刺不能吸尽者。不合作的小儿可于全麻下进行。需要注意保护鼓室内壁黏膜，鼓膜切开后应将鼓室内液体全部吸尽。③鼓室置管术适用于病情迁延不愈，或反复发作，胶耳，头部放疗后，咽鼓管功能短期内难以恢复正常者，目的是改善通气引流，促使咽鼓管恢复功能。通气管留置时间一般为3～6个月，最长可达6个月～1年。可在咽鼓管功能恢复后取出通气管，有部分患者可自行将通气管排出于外耳道内。④对于顽固性分泌性中耳炎一直缺乏有效的治疗措施，目前咽鼓管激光成形术和咽鼓管球囊扩张术为该类患者带来一线希望。对于反复发作的，病程大于3个月以上的慢性分泌性中耳炎患者，可采用此类方法，改善咽鼓管通气功能。⑤激光咽鼓管成形术应用半导体激光、CO2光纤激光、KTP激光灯等软管激光，对咽鼓管圆枕后唇部分进行消融，国外在近两年的临床研究发现其有效率达到90%以上。球囊扩张咽鼓管成形术：应用球囊置入咽鼓管咽口，对咽鼓管软骨部进行扩张，提高咽鼓管软骨部开放功能，达到治疗分泌性中耳炎的目的。⑥怀疑鼓峡阻塞、鼓窦入口有肉芽组织阻塞的顽固性分泌性中耳炎患者可考虑单纯乳突切开术及鼓室探查手术，同时行鼓膜置管术。对将要发生粘连性中耳炎及内陷囊袋者，应该尽早进行手术治疗，以防止并发症。

　　2、儿童及婴幼儿分泌性中耳炎的治疗

　　a、密切观察和随诊因为分泌性中耳炎为自限性疾病，有一定的自愈率，在给予有创治疗前患者应该严密观察3个月。分泌性中耳炎是否自愈取决于病因及积液时间的长短。由急性中耳炎遗留的分泌性中耳炎患者，约75%～90%在3个月时可以自愈，鼓室压图由B转为A、C型。约55%分泌性中耳炎患者可在3个月时自愈，但是，约1/3的患儿可能加重。在起病时间不祥的2～4岁的患儿中，约25%的患儿自愈时间为3个月。婴儿和小小儿的自愈率更高。2岁以上双耳分泌性中耳炎、病程在3月以上患儿，在6～l2个月时其自愈者约为30%。

　　对于处于观察阶段的非高危患儿，无论是药物还是手术干预则百害而无一利，而观察等待对非高危患儿则无害处;需要告知家人患儿听力差，尤其是双耳分泌性中耳炎患者;制定改善患儿聆听和学习环境的措施和方案;定期复查，并进行气压耳镜和鼓室压图检查。

　　改善聆听环境的措施包括：说话时在3英尺内;将周围干扰的声响关掉如电视机、音乐;面对患儿说话时，做到口齿清晰，并应用手势和图片等视觉方式作为辅助;降低语速、提高音量、言语清晰;与患儿一起阅读和讲述、解释图片或提出问题;注意重复单词、词组或句子;安排患儿坐在距离老师较近的位置上;在教室里使用可调节音量的扩音设备等。

　　b、药物治疗对于儿童，药物疗效短暂而有限，副作用多，不推荐使用。不主张长期使用抗生素治疗分泌性中耳炎，鼓膜充血不应该成为抗生素应用的指征，不主张联合使用抗组胺药及减充血剂，因为他们的副作用明显。也不主张普遍地长期使用口服激素治疗，除非个别病例。尚无证据支持咽鼓管通气、口服或鼓室内注射黏液促排剂及其他药物的治疗作用。

　　c、手术治疗选择手术时应该考虑的因素为听力水平及伴随症状;是否存在影响(言语语言、发育的高危因素;分泌性中耳炎自愈的可能性。手术指征为分泌性中耳炎持续在4月以上伴有听力减退和其他症状;持续或复发性分泌性中耳炎，伴有高危因素存在(只要是高危患儿，无论积液时间长短，都应该尽早手术、;鼓膜或中耳结构损害。应该综合基层医生、耳鼻咽喉科医生和家人的意见，权衡手术利弊。随访患儿的手术指征为：较好耳的听力水平达到40dB或以上;长期分泌性中耳炎并出现了耳痛、不明原因的睡眠障碍和合并急性中耳炎反复发作;鼓膜后上方内陷囊袋;听骨烂蚀;内陷粘连和内陷囊袋内角化物的积存。

　　手术术式包括首选鼓膜置管术(可使中耳通气状态保持12～14个月、;有鼻堵、慢性鼻窦炎、慢性腺样体炎等指征时同时行腺样体切除术，不建议4岁以下患儿行腺样体切除术;再次手术时可行腺样体切除术和鼓膜切开术，同时行鼓膜置管或不置管;不建议单独行鼓膜切开术(使中耳通气仅仅保持几天，激光辅助鼓膜切开也只使中耳通气保持几周、或单独行扁桃体切除术治疗分泌性中耳炎(无确切疗效、。

　　再次手术问题：在鼓膜置管脱管的患儿中，20%～50%的患儿分泌性中耳炎复发，需要再次手术。建议再次手术时，无论腺样体大小，都应该行腺样体切除术(但是腭裂或黏膜下腭裂除外、。因为它使再次手术率降低50%。再次手术的疗效好(对于2岁儿童的再手术疗效明显，而对于3岁儿童的再手术疗效最明显、。术式采用鼓膜切开+腺样体切除(>4岁、;鼓膜置管+腺样体切除(<4岁、。再次手术时，鼓膜置管尤其适合于高危患儿并且必须根治分泌性中耳炎患儿和鼓膜、中耳黏膜有明显炎症的患者。

　　手术并发症：急诊手术中麻醉的死亡率为1：50000或更低;小儿在麻醉中较成人更易出现喉头和气管的痉挛;鼓膜穿孔的发生率为2%～17%，需要修补;腺样体切除术的出血率为0.2%～0.5%，腭帆功能障碍为2%，还有鼻咽部闭锁或持续腭帆功能障碍(适应证选择和手术技巧、。

　　应该权衡是观察随访还是手术所带来的风险，并建议每3～6月或更短间期复查一次。在观察阶段不宜继续观察等待的患者有：不能定期复查的患者;高危患者或并发有其他疾病的患儿。

　　3、其他补充治疗手段

　　a、补充或替代性治疗常见的补充及替代疗法包括推拿按摩、微波、限制饮食(如限制奶制品、、中草药、补品、针灸、中药等疗法。

　　b、抗过敏治疗据报道，分泌性中耳炎患者中存在过敏者为10%～80%不等。长期以来一直怀疑分泌性中耳炎和过敏因素两者间存在着某种关系，但循证医学研究认为抗过敏治疗分泌性中耳炎的研究资料缺乏前瞻性、对照研究和足够的证据 。

　　加强锻炼，增强体质，预防感冒;避免辛辣刺激性食物和烟酒刺激，避免接触烟雾等不良气体刺激呼吸道，保护和增强上呼吸道黏膜的抵抗力;预防和治疗过敏性疾病，避免接触过敏原，饮食上应避免引发个体过敏的食物，如海鲜食品等;擤鼻涕时勿双手同时捏紧前鼻孔用力擤鼻涕，应该按压一侧鼻孔轻轻清理鼻腔的分泌物;婴幼儿喂奶时应注意不要头部太低;鼓膜置管期间应避免耳道进水，以防引发急性化脓性中耳炎。